郑海妹
医院以往的医保管理是一些基础性、服务性工作，精细化要求不高。在医保改革和公立医院高质量发展背景下，特别是在国家医保局加快推进医保支付制度改革，推行DRG/DIP支付制度改革的时代， 对医院医保管理工作提出了更高的要求。整合医、教、科等业务系统和人、财、物等资源，实施医保精细化管理，不仅是医院高质量发展的内在要求，还是医院生存的必由之路。2021年2月，国务院颁发了《医疗保障基金使用监督管理条例》，这是我国医疗保障领域的第一部“条例”,标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，对医保法治化建设具有里程碑意义。潍坊鸢都医院（原潍坊市市立医院）作为潍坊市潍城区的一家老牌医院，认真贯彻省、市、区医保部门的管理要求，坚定不移走“标准化、制度化、规范化”高质量建设与发展之路，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作，从健全医院医保管理组织，加强医保基金内控管理，强化培训与宣传，提高思想重视程度等方面纠正医疗检查、用药、治疗等方面的问题，切实维护人民群众健康权益，不断提升人民群众看病就医的获得感和满意度。
医保的精细化管理，组织保障是关键，要建立医保管理委员会，院长是第一责任人。医院高度重视医保精细化管理，并给予强大的组织保障。建立由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员的医保管理委员会，下设办公室（办公室设在医保科）。医保管理委员会根据国家政策法规和医保部门相关要求，制订医院医疗保险管理工作的各项规章制度，随时调整相关规定。成立医保督查小组，由分管院长任组长，医保科主任任副组长，负责组织人员对临床科室医保工作进行定期检查与抽查，制定检查方案和具体奖惩措施。建立由科主任任组长、护士长任副组长、骨干医护任成员的科室医保管理小组，设立医保兼职联络员（由扎实掌握医保政策的人员担任）。
通过建立完善三级医保管理架构，加强各部门之间合作，严控各环节质量，保障医保管理工作自上而下、由内而外环环相扣、层层落实。
只有规范医疗服务行为，才能保障医保机构、患者及医院三者利益。医院高度重视医疗服务行为的改进与提升，严格落实医疗管理主体责任制，引导医务人员遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范、各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜的技术和药物，合理诊疗，因病施治。加强对医务人员医疗行为规范化的监督管理，明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、智能审核等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗，改变以“堵”为主的管理“套路”，实现以“疏”为主的服务型医保精细化管理模式。医院落实国家医保局“继续打击欺诈骗保作为全系统首要政治任务，深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作”以及省、市、区医保部门的管理要求，坚持问题导向，加强自查自纠，抓好长效整改，筑牢基金栅栏。1、修订门诊慢性病药品目录。检查发现慢病门诊存在不规范之处，及时下发《关于加强医保门诊慢性病药品管理的规定》。为做到事前预防，质控科、医教科、医保科、信息科及相关慢病科室主任经过多次讨论，出台了《医院慢性病药品目录》，从根本上杜绝了不合理用药及大处方等，节省了医保基金。
2、修订辅助用药目录。检查发现，个别科室个别医师仍有用药不规范情况，主要体现在辅助用药上。为此，医院下发了关于修订《辅助用药临床使用管理办法》及《辅助用药目录》的通知。2021年12月份，根据辅助用药用量及易超医保适应症范围使用情况，又剔除10余品规。3、出台医院医保职能审核管理考核办法。根据潍坊市医保智能审核，医院汇总了154条常见问题，制定下发了《医院医保智能审核管理考核办法》，按照《医院智能审核管理考核绩效表》进行奖惩。
医院建立医保联合督查机制，成立医保联合督查小组，制定《住院医保规范化管理考核表》。医疗组由医教科负责，主要检查是否有过度诊疗、不合理用药等医疗行为；护理组由护理部、物价科负责，主要检查是否有不合理收费行为；医保组由医保科负责，主要检查在院率、入院审核、疑似挂床等行为。各行其责，做到“事前、事中、事后”全方位督查，每周1-2次，每月全院临床医技科室检查1-2轮，全面强化医保工作监督检查。
党委书记、院长郑海妹参加医院医保联合督导检查
医保科开展随机抽查
医保工作政策性较强,做好医保政策的培训至关重要。为进一步加强医务人员对医疗保险政策的理解并贯彻执行，更好地为参保患者服务，医院加强医保政策和法律法规的培训力度和频次。医院每年组织开展《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医保协议内容培训》、《医保智能审核管理培训》、《科室管理与DIP》等培训，并进行医保医师考核，全院备案的医师全部考试合格。
医院职工参加医保相关政策培训
医保基金是人民群众的 “救命钱”，关系医疗保障制度健康持续发展。医院将医保工作质控纳入医院质量与安全管理质控中，分析原因并提出整改措施，发放整改反馈表并上报至质控科形成质控简报，与绩效挂钩，持续改进；医保科开展随机抽查；科室医保管理小组定期自查。以上各种措施，确保自查自纠工作扎实有效开展，牢牢守住医保基金安全的“红线”。
近年来，潍坊鸢都医院以患者的需求和满意为目标，将精细化管理的思想和理念贯彻到医保管理的环节中，将医保管理工作做细、做精，有效制止了不规范的医疗行为，不仅有效促进了医保基金的合理使用，还使医院管理水平迈上新的台阶，探索出了一条与医院发展方向相适应的管理路径。
郑海妹
山东省社会办医疗机构协会副会长、潍坊鸢都医院（原潍坊市市立医院）党委书记、院长。
